[별지 제10호서식]

영상미디어센터 수강료 반환 신청서
수 강 생		강 좌 명	( 반)
		성 명		생 년 월 일
		주 소		전화번호
신청내용	수 강 료	원
	반환사유	□ 전부반환( ) □ 일부반환(사용개시일 이후: 사용료의 10% 공제한 나머지)
	반환금액	% ( 원)
	입 금 계 좌	예 금 주 명	※ 신청자와 동일 명의 계좌
		은 행 명
		계 좌 번 호
개인정보 수집‧이용 동의		수집‧이용 목적	수강료 반환 신청 관리
		수집‧이용 항목	성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 은행명, 계좌번호
		보유‧이용 기간	5년
		수집‧이용 동의 거부의 권리	정보수집 및 이용 동의에 거부할 수 있으나, 거부 시 본인확인 등의 어려움으로 반환처리가 불가합니다.
		위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
		정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우, 위의 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
「인천광역시 미추홀구 영상미디어센터 설치 및 운영에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 수강료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 개인(단체)명: (서명 또는 인) 인천광역시 미추홀구청장 귀하