[별지 제4호서식]

영상미디어센터 프로그램 수강(감면) 신청서
신청인	성명 (단 체 명)					생년월일 (사업자등록번호)			성 별	□남 □여
	주소
	이메일		@
	전화번호
수강프로그램
감 면 여 부			□ 여		감면사유 및 증빙서류 (감면대상자만 표시)
			□ 부
* 감면기준은 「인천광역시 미추홀구 영상미디어센터 설치 및 운영에 관한조례」 제8조 참고 - “미추홀구민” 는 예약 신청일 기준 반드시 미추홀구 주민등록이 되어야 함 * 감면신청 사유 증빙서류와 신청서를 함께 제출(미제출시 인정되지 않음)
개인정보 수집‧이용 동의		수집‧이용 목적		영상미디어센터 프로그램 수강 및 감면 신청 관리
		수집‧이용 항목		성명(단체명), 생년월일(사업자등록번호), 주소, 이메일, 전화번호
		보유‧이용 기간		5년
		수집‧이용 동의 거부의 권리		정보수집 및 이용 동의에 거부할 수 있으며, 거부 시 수강신청 및 감면에 제한을 받을 수 있습니다.
		위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
		정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우, 위의 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
위와 같이 영상미디어센터 프로그램을 수강(감면) 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 인천광역시 미추홀구청장 귀하

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접수증 및 영수증
성 명(단체)
수강프로그램
수 강 기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일
강 의 시 간		요 일
영 수 금 액	(원)	수납인	(인)

위와 같이 영상미디어센터 프로그램 수강신청을 접수하고 수강료를 징수합니다.

년    월    일

인천광역시 미추홀구청장