[별지 제3호서식]

(앞면)

영상미디어센터 시설 및 장비 사용(감면) 신청서
신청인	성명			구분		□ 시설사용( )
	단체명					□ 장비대여( )
	생년월일 (사업자등록번호)			미성년자여부		□ 성인 □ 미성년자 (※ 19세 미만의 미성년자는 보호자 동의서 필요)
	주소
	이메일		@
	전화번호
사 용 기 간						사 용 인 원	총 명
사 용 내 용
사용목적 * 필수기재		행 사 명
		행사내용	※ 세부 행사계획서나 참석대상 등 추가자료 첨부 요망
감면여부		□ 여	감면사유 및 증빙서류 (감면대상자만 표시)
		□ 부
* 감면기준은 「인천광역시 미추홀구 영상미디어센터 설치 및 운영에 관한 조례」 제8조 참고 - “미추홀구민” 는 예약 신청일 기준 반드시 미추홀구 주민등록이 되어야 함 * 감면신청 사유 증빙서류와 신청서를 함께 제출(미제출시 인정되지 않음)
위와 같이 시설 및 장비 사용(감면)을 신청하며, 사용자로서 주의와 의무를 다하겠습니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 인천광역시 미추홀구청장 귀하
※ 사용신청은 반드시 사용허가를 받아야하며, 사용허가 후 2일 이내 미수납 시 자동 취소됨

□ 센터의 시설이용 주의사항

• 영상미디어센터의 모든 시설 및 장비는 주민을 위한 것이므로 소중히 사용하여 주시기 바랍니다.    • 파손이나 분실이 발생할 경우, 「인천광역시 미추홀구 영상미디어센터 설치 및 운영에 관한          조례」 제10조(사용자의 책임)에 따라 사용자가 책임을 지게 됩니다.

• 사용목적과 기간을 반드시 지켜주시고 신청서는 사용하실 분이 직접 작성해 주시기 바랍니다.

• 사용 중 기자재에 이상이 발생하면 즉시 담당자에게 알려주시기 바랍니다.

• 사용이 끝나면 담당직원의 확인을 받아야 합니다.

(뒷면)

영상미디어센터 미성년자 대관 및 장비 대여 보호자 동의서

미성년자	성 명
	생년월일
보호자	성 명
	생년월일
	전화번호
	주 소
	미성년자의 관계 ※ 보호자 증명 서류 제출 요망	위 미성년자의 ________________

위 미성년자의 보호자로서 미추홀구 영상미디어센터 대관 및 장비 대여에 동의하며, 대관 및 장비 대여를 이용함에 있어, 파손‧분실 등 문제가 발생할 경우에는 모든 책임을 질 것에 동의합니다.

년     월     일

미성년자                         (서명 또는 인)

보 호 자                         (서명 또는 인)

인천광역시 미추홀구청장 귀하

개인정보 수집 · 이용 동의서

□ 영상미디어센터 시설 및 장비 사용을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 하고자 합니다.

아래 내용 확인 후 동의 여부를 작성하여 주시기 바랍니다.

수집‧이용 목적	영상미디어센터 시설 ‧ 장비 사용 및 감면 신청 관리
수집‧이용 항목	성명(단체명), 생년월일(사업자등록번호), 주소, 이메일, 전화번호
보유‧이용 기간	5년
수집‧이용 동의 거부의 권리	정보 수집 및 이용 동의에 거부할 권리가 있으며, 거부 시 시설 ‧ 장비 사용 및 감면에 제한을 받을 수 있습니다.
위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우, 위의 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

년    월    일

신청인                    (서명 또는 인)

법정대리인 성명           (서명 또는 인)   관계: